대장내시경 용종 제거 보험금 청구 130만원 지급 후기(feat. 건강검진)

 

지난 8월 건강검진 항목으로 대장내시경을 받았는데, 검사 중 작은 용종이 하나 나와서 용종 절제술로 제거했다고 합니다. 인터넷에 찾아보니 대장내시경으로 용종을 제거할 경우 보험금 청구가 가능하다고 해서 저도 한 번 청구를 해봤습니다.

 

 

01. 대장내시경 보험금 지급 조건

 

우선 대장내시경으로 보험금을 받기 위해서는 아래 항목이 해당되야 한다고 합니다.

1. 실손의료비 보험 : 검진 진행 시 이상 소견이 발견되어 용종제거 등 치료를 한 경우 보상 가능
(단, 건강검진 비용은 실비보상에서 제외함)

2. 수술비 관련 특약 : 생명보험사의 종수술비 특약 또는 질병수술비 특약을 통해 보상 가능
(단, 가입한 특약의 종류에 따라 지급 금액이 달라질 수 있음)

 

건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용(용종절제술 비용 등)은 실손으로 보장받을 수 있다고 합니다. 건강검진 결과 대장이나 위 내시경을 하던 도중 발견한 용종을 제거했을 때 역시 보장받을 수 있는 것이죠.

또한 용종 절제술은 수술에 포함되기 때문에 수술비 특약에 가입되어 있다면 추가로 보험금을 청구할 수 있다고 합니다. 보통은 용종 절제술이 수술인가? 라고 생각하는데 이 또한 수술에 해당한다고 하니 지급이 가능하다고 합니다.

단, 보험금 청구 시효는 3년이기 때문에 3년이 지나기 전에 보험금 청구를 신청해야 합니다.

참고 : 네이버 지식백과 '상해보험'

또한 오해하시는 것 중 하나가 운전자보험에 특약으로 되어있는 상해보험에서도 보험금 지급이 가능하다고 하는 분들도 계신데, 용종 제거가 운전을 하다 입은 상해는 아니기 때문에 이는 해당되지 않는다고 합니다.

 

 

 

02. 가입보험 확인, 질병코드 확인 및 서류 준비

 

우선 제가 가지고 있는 보험은 아래와 같습니다.

1. 실비보험 : 삼성생명 통합유니버셜종신보험2.0無_표준체
2. 일반보험 : DB손해보험 참좋은훼밀리플러스+종합보험2007, MG손해보험 (무)원더풀종합보험(2종,해지환급금미지급형)

 

대장내시경에서 제거한 용종은 다행히 5mm 정도의 작은 용종 1개로, 생각보다 큰 사이즈는 아니었습니다. 하지만 건강검진에서 나온 소견 결과와 조직검사 결과도 보험금 청구 요건에 굉장히 중요한 부분 중 하나입니다. 보통의 용종은 저도, 고도 이형성을 나뉘게 되는데 암으로 발전될 가능성이 낮은 종이냐, 높은 종이냐를 구분하는 것이더라구요. 

건강검진 결과 '저도 이형성증을 동반한 관선종'으로 분류됨

인터넷에서 열심히 찾아본 바로는 대부분 고도 이형성 등급의 선종일 경우에는 받을 수 있다고 되어 있었는데, 저는 조직검사 결과가 저도 이형성 관선종 이었고, 진단서로 발급받은 질병코드는 결장의 폴립(질병코드 K635) 입니다.

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* 2022.12.08. 추가 : 내과의사님 댓글

관상 선종이면 D코드, 과형성 용종이면 K코드로 나가는게 맞다고 합니다.

저도 궁금해서 다시 검색해보니 선종과 용종 여부에 따라 D코드, K코드로 구분이 되는데 대부분 보험사에선 K던 D던 용종 제거로 보험금이 지급된다고 하네요. 일부 보험사에서는 K와 D를 구분해서 보험금이 나가는 경우도 있기 때문에 본인이 가입한 보험의 약관을 다시 확인하시는 것이 반드시 필요할 것으로 보여집니다.

참고 : 일원내시경교실 바른내시경연구소, http://endotoday.com/endotoday/20121126.html

Coding for polypectomy. EndoTODAY 이준행

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진단서 일부 캡쳐본. 병명은 결장의 폴립으로, 대부분 K코드를 받는다고 합니다.

서류는 보통 진단서만 가지고 가능한 경우도 있지만, 일부 보험사는 수술확인서나 조직검사확인서까지 요구하는 경우도 있다고 하니 사전에 자기가 가입한 보험사에 문의하시는 것이 제일 좋습니다.

또한 용종제거라고 하더라도 저도 이형성 관선종으로 분류된 질병코드 K635의 경우에는 실비보험에서 청구거절되는 경우가 많다고 합니다. 같은 K635라고 하더라도 고도 이형성 관선종의 경우 암 발전 가능성이 더 높은 경우라서 받았다고 하는 후기도 많이 봤거든요.

혹시 저도 이형성 관선종이면 보험금을 받지 못할까? 생각이 되었는데, 우선 밑져야 본전이니 3개 보험사 모두 청구를 했습니다. 

 

추가로 위, 십이지장, 대장에서 플립 제거 수술 시 10만원을 추가로 지급하는 인터넷 보험이 있어 간단한 소개를 해놨으니 참고하실 분들은 확인해보시기 바랍니다. (광고, 협찬 아니고 순수 정보 공유입니다.)

2022.10.24 - [정보/생활정보] - 대장내시경 검사 전 가입하고 용종 발견 시 10만원 추가로 받을 수 있는 보험! 신한라이프놀라운3대폴립수술보험

대장내시경 검사 전 가입하고 용종 발견 시 10만원 추가로 받을 수 있는 보험! 신한라이프놀라운3

 

 

과연 보험사 청구 결과는 어떻게 나왔을까요?

 

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03. 삼성생명 청구결과 : 지급거절

 

삼성생명 보험청구 결과

첫째로, 역시나 삼성생명 실비보험에서는 지급 거절 결과를 받았습니다. 특약으로 있는 특정질병수술비로 받을 수 있지 않을까 했는데, 보험약관을 보니 흔히 악성 종양이라고 하는 D코드를 받지 않으면 지급이 안되는 것 같더라구요.

 

삼성생명 실비보험 특약 목록. 특정질병수술 특약으로 받을 수 있을까 했지만 지급 거절이 나왔다.

 

 

04. MG생명보험 청구결과 : 30만원 지급

 

MG생명보험 보험청구 결과

두번째로, MG생명보험에서는 질병수술비 항목에 인정이 되어 30만원이 지급되었습니다. 삼성생명에서 거절당했던 터라 MG생명보험에서 안되면 어떡하지? 했는데 다행히 지급이 되었더군요.

 

 

05. DB손해보험 청구결과 : 총 100만원 지급

 

DB손해보험 보험청구 결과

마지막으로, DB손해보험 입니다. 서류 검토가 되게 오래 걸려서 여기도 거절당하면 어떡하지? 싶었는데. 무려 100만원을 보험금으로 받았습니다. 질병수술비 특약 2개 항목에 모두 해당되어 50만원+50만원을 지급받았습니다. 

 

 

06. 보험금 청구 후기, 주의사항

 

저는 진단서와 건강검진 결과서만 가지고도 청구가 가능했지만, 일부 보험사에서는 수술확인서나 조직검사결과지까지 요구한다고 하네요. 혹시 모르니 진단서 받으러 가실 때 한번에 요청하시는 것도 좋은 방법일 것 같습니다. 저의 경우에는 혹시 몰라서 조직검사결과지를 팩스로 요청했는데 본인확인 하고선 바로 보내주셨습니다. 병원마다 다르기 때문에 반드시 문의하셔야 할 것 같습니다.

또한 의사선생님이 알려준 정보인데 보험사마다 특정한 단어가 들어가야 보험 지급이 가능한 경우도 있다고 합니다. 저는 5mm짜리 용종이라 수술이라고 할 것도 없이 진단서에 '용종 제거'라고 들어갔지만, 일부 보험사는 '용종 제거술' 혹은 '수술'이라는 단어가 없으면 청구가 안된다 라고 하는 경우도 있다고 합니다.

 

 

각 보험사마다 요구하는 기준이 다르고, 본인이 가입한 특약이 모두 다르기 때문에 사전에 자기가 가입한 보험사 청구 후기, 자신이 받은 병명코드로 보험금 청구한 후기를 많이 찾아보시는 것도 좋을 듯 합니다. 또한 보험약관 등을 반드시 보시고 내가 받은 병명코드가 보험금 지급 사유에 해당하는지도 반드시 확인하셔야 합니다.

 

난생 처음으로 건강검진을 받았었는데, 다행히 보험금을 받을 수 있어서 기분이 좋았습니다. 보험이란 게 금액이 만만치 않은지라 매월 내기가 막상 부담스럽다가도 이렇게 한 번씩 받게 되면 보험이 왜 필요한가 다시 생각해 보게 되네요.

대장내시경 받고 나선 유산균도 함께 먹기 시작했는데, 건강을 위해서 먹는거라 좋은 것 같네요. 대장에 좋은 유산균은 여러가지가 있으니 아래 링크를 통해 확인하시고 자기 몸에 맞는 유산균을 꼭 먹는게 좋다고 합니다.

 

▷ 대장 유산균 확인하기 [클릭] ◁

 

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* 보험 청구는 광고, 홍보가 아닌 단순 후기이며, 개인별 보험가입여부 및 특약에 따라 지급 금액은 달라질 수 있습니다. *